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2013.05.19 当直明け
昨年から当院で当直できる医師が少し増えたことで、私が当直をしなければならないペースが減りました。
でも、時々私にお鉢が回ってきます。先日、少し久しぶりに当直をしました。
私に当番が回ってくるのは、いつも救急当番日の当直です。
つまり、精神科に絡む救急患者を受け入れる当番の日という事です。

精神科の場合、特殊な科なので、救急体制が他の科とはやや異なります。
愛知県を含む、多くの県で採用されているのが輪番制です。

日本の精神科医療は、その大半を民間の単科精神科病院が提供しているという背景があり、市民病院や赤十字病院などの総合病院では入院設備を持っていないことも多く、また大学病院など、病床があっても精神的に興奮の激しい人は入れられないなどの事情があったりして、そんな訳で多くの場合、救急患者の受け入れは民間の単科精神科専門病院が行います。
そこで輪番制が登場するわけです。県や市等の行政機関と医師会・精神科病院協会などが申し合わせをして、民間病院が輪番制で救急患者を優先的に受け入れる訳です。不安が募ってどうしようもないので薬が欲しいという人から、興奮して自宅で暴れてしまう人、警察官に連行される人も少なくありません。


さて、先日の当直もそんな感じでした。とにかく1人の患者を診察している間に次々と診療依頼が舞い込み、そのどれもが入院を必要とするようなケースです。開けていたベッドも埋まり、夜勤看護師のマスターに無理を言って、何とか病床を開けてもらい、無理やり押し込んだ感じです。

夕食の時間は過ぎていましたので大丈夫でしたが、、一晩中、横にすらなれない当直というのは久しぶりでした。
大学病院や市民病院の救急当直でも、ベッドにすら入れないなんて、そうあることじゃないんですがね・・・。
とどめに、翌日の午前中は会議、午後は外来です。
どうなることかと思いましたが・・・・何とかなるもんですね。
若かりし頃を思い出しました。
やっぱり研修医時代は、そういう事も少なからずあったもので。



でも、今考えるとあれって危険なんですよね。ボーっとした頭で救急医療やるんですから。
さらに言うならば、医師の場合は当直の翌日も休みにはなりません。
今の研修医は、その点制度上守られていて、大学の当直明けは休みもしくは半日で返しなさい、と上から指示が来ます(大学や病院により温度差はあるでしょうが)。また、自主的に残っている人も結構います。
しかし、ただでさえ知識・経験が不足している研修医が、いくら若いとはいえ、寝ぼけた頭で診療するのは危険です。
いや、ベテランだって危険です。
でも、現実的にはやらざるを得ません。

外科系の中でも、脳外科と整形外科は夜間の当直時に呼ばれることが多いです。そのまま緊急手術になることもあります。翌日には、自分が執刀する手術の予定が入っていることもざらです。
つまり、当直で眠れなかったその頭と身体で、また何時間という手術をこなす訳です。
「自分が執刀する予定の前日には、当直しないように」という指示もありましたが。マンパワーの関係上、そんな事したら当直が回りません。それに、人数の少ない医局では、ひとたび緊急手術ともなれば若手・中堅が全員呼ばれる、なんてことも決して珍しくありません。循環器の心臓カテーテルなどもそうですね。もちろん、胸腹部の外科だって夜中の緊急手術はありますが、脳外科と整形外科は、呼ばれる回数が段違いです。

しかし、危ないのはわかっていても、疲労や寝不足を理由に救急患者を断ることは法的に許されていません。
危なかろうが何だろうが、その状況に置かれればやるしかありませんし、医師たるもの、その場になれば頭と体は何とか動くものです(年齢的な限度はありますが)。

でも、それで結果が思わしくないと訴訟になったりすることもあり・・・。
だから病院勤務医、特に外科系のなり手が減るんですよね。
医療崩壊は様々な要因が絡み合い、複雑で根深い問題を孕んでいます。
2013.01.16 心に残る失敗
医師の業務の最も重要なものの一つに、診察があります。
ですが、この診察という行為、患者さんやご家族とのやり取りであるだけに、医師の人間性がモロに出ます。
専門の科に関係なく、医師の診察スタイルは、本当に千差万別です。
穏やかに、にこやかにやる医師。
笑顔と笑いが絶えない医師。
真剣な顔で、真面目一徹にやる医師。
難しい、険しい顔でやる医師。
怒っているようにすら見える医師。
起きているのか寝ているのか分らない医師。

私はどちらかというと、あいさつや問診はできるだけにこやかに優しくやりますが、ついつい真剣な(時に怖いと言われる)顔になってしまいます。

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研修医2年目の4月から3ヶ月間、第1外科で研修しました。
1年後輩の女医さんと共に、ちょいと先輩気分で。
Pさんは、50前後の男性で、男性乳腺症(結構珍しいのだそうです)。検査のための入院でした。

ある日、後輩の女医さんと一緒に朝の病棟回診をしている時、Pさんから何かの質問がありました。
たまたま、自分が勉強したばかりで知っている内容だったので「来た!しめしめ」と思って、得意満面で答えてやりました。
今から思えば、ちょっと奢っていたのかもしれません(もちろん、当時の私にそんな意識は毛頭ありませんでしたが)。きっと、いやらしい笑顔だったんでしょう。


その日の午後、教授回診の場で、教授が回ってくるや否や、開口一番「僕はもう、この先生の診察は受けたくありません」
(何ぃーーーーーーっ!?)
青天の霹靂とはまさにこのこと。


直接の指導医(助手)、チームリーダー(講師)も呆気にとられていました。
教授もさすがに面食らったようでしたが、そこは場数を踏んだベテラン、指導医に何事かを指示してその場は流れていきました。
さあ大変です。指導医やチームリーダーはもちろん、私も後輩の女医さんも、何が起こったのか全く分かりません。
何しろこちらには全く心当たりがないのです。

指導医やチームリーダーに相談し、結局のところじっくり話を聞くしかないと言うことで、2人して意を決してその患者さんの所へ。意外にすんなり話に応じてくれて、病棟の片隅でじっくり話を聞くと・・・・
要するに、私がニヤッと笑ったのが「『こんなことも知らないのか』とバカにして笑ったんだと思った」というではありませんか。そりゃもう必死になって否定しました。

結局、Pさんも笑顔で分ってくれましたが・・・。
そう言えば、医師になって最初の頃に、指導医から「悪いことは当然だが、いいことでも何でも、あまり顔に出すな」と言われました。もしかすると、先輩医師の言いたかったのはこういう事への警告だったのかも。
私が今でも割と難しい顔で診療をするのは、そういう経験があるせいかもしれません。
2012.11.15 逐次処理
男の頭は1度に1つの事しかできないと言います。
私自身もそう思います。
コンピューターで言えば逐次処理という奴です。
ですが、特定の場面・状況においては、訓練で並列処理に近いこともできるようになります。
もっとも、高速で逐次処理をしているに過ぎない、ということかもしれませんが。

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あれは卒後何年目ぐらいだったでしょうか・・・。
某総合病院で救急当直をしていたときです。私の他に2年目と1年目の研修医がいました。
救急車で搬入されたおじいさん。
意識ははっきりしていますが、迅速な処置が必要な状態です。

点滴を指そうと血管を探しながら、看護師さんや研修医たちに指示を出していると、頭の上から声が降ってきました。
「おいおい、頼むよちゃんと集中してくれぇ」
ひとまず「大丈夫です」と安心させつつ、更に血管を探し続けます。
血管は少し細めで慎重さを要しますが、難物と言うほどではなさそうです。
指先の感覚を最大限鋭敏にして、血管の感触を探ります。
「先生、CTどこ撮ります?」
「頭から骨盤まで。胸腹部レントゲンと心電図もオーダーしといて」
「先生、血ガス取ります?」
「おう、頼むよ。あと尿も」
「バルンはどうします?」
「それは後でいいや」
「おいっ、大丈夫なのか?ちゃんとやってくれよ」
・・・

患者さんには、「余計なことを考えながら点滴などされては、失敗されるかも」と言う恐怖感があるのでしょう。
実はこれ、点滴準備のために血管を探してる最中なので、実際の危険はないんですが、
患者さんの立場からしてみればもっともな話です。

この時、頭の中では色々考えながら、目から入ってくる情報はほぼスルー、血管は指先の感触で探しています。
脳内では逐次処理なので、いざ針を刺す瞬間だけは100%手元に集中しますが、
針が血管に入って注意を分散できる体制になると、さっと別の部分に配分します。

神経内科の診察場面でも同様で、患者さんの話を聞き、身体診察をしながら、頭の中は結構違うことを考えています。
(50歳女性、10日から亜急性に進行する動眼神経麻痺でDMはない。あまり梗塞って感じじゃないな。動脈瘤は要鑑別だな、MRAは必要か。MGも見なくちゃだから、あとで日内変動聞いておこう。抗体も出さなくちゃ。少し眼痛あるし、THSや上眼窩裂症候群も考えなきゃな。頭蓋底に何かあるかも。冠状断も入れとこう。下手すると造影がいるか。喘息聞いとこう。腫瘍の鑑別はそれでいいとして、MLやMMも考えておかなきゃな。おっと、MSをわすれちゃいかん。過去の病歴はもっと詳しく聞かんとな。まずは視力障害・・・)
こんなことを考えながら、脳神経系、運動系、失調、錐体外路系、感覚・・・とパッパッと診察していきます。
学生や研修医の時は、先輩医師達のワザを見ながら「どうしてこんなことができるんだ!?」と目を丸くしていたものですが・・・日々の繰り返しの賜物でしょうね。

それでも私の頭の中は逐次処理です。せいぜい並列できても、2つ位。
その点、女性は並列処理ですので一度に色んなことができます。TVを見ながら料理をし、かつ電話でおしゃべり、てなことも出来ちゃいます。
うらやましい能力ですが、近年女性が男性化しているといわれます。もしかしたら、今後並列処理のできない女性も増えるかもしれません。
睡眠外来では、不眠をはじめ、いびき、無呼吸、寝言、昼間の眠気など様々な症状の患者さんが来院されます。

その中で、最近20~30代の若い方に、明らかに生活の乱れが原因、という方がやけに多いのが気になります。
生活パターンを詳細に聞いていくと、どう見たって仕事の影響はないのに、布団に入るのは1時、2時。睡眠時間は明らかに6時間を切っていて、それで「昼間眠いんです」って・・・そりゃ眠いですよ。

驚くのは、それで寝不足だと言う認識がないこと。
「睡眠時間が足りていません」と言うと、「えっ?」と言う顔をされます。特に10代後半とか20代前半で、やや男性に多い印象です。
中には就学前のお子さんの就寝時間が23時で「遅すぎます」と言うと驚く20代のお母さんも。
自分が中学生ぐらいの頃から普通に夜更かしをしていたせいか、子どもに夜更かしをさせている意識が薄いようです。
「子供の内は、8時間では短いです。もっとたくさん睡眠をとらせて下さい。でないと、脳や体、心身の発達に悪影響がありますよ」
と言うのですが、いまいちピンと来ない様子です。

そういう場合、睡眠日誌を書いてきていただきます。1ページ1週間分で4週間分お渡しするのですが、3日ぐらいしか書いてこない方も。夏休みの宿題宜しく、間際になって慌てて日記付けました、ってことがバレバレです。
自分がいかに乱れた生活をしているのかわかってもらうために書いて欲しいのに、そういう人に限って深刻味が乏しく、ちゃんと書いてくれないんですよね・・・。

どこか他人事みたいで、モチベーションも低いので、結局他力本願。安易に薬を要求してきます。
「依存性が高いので精密検査しなくちゃ出せません。そもそも、その前に生活習慣を改めるのが先です」
「はぁ・・・。で、結局薬は出してくれないんですか?」
悩ましいことです。

てなことを書いているうちに、私が眠くなってきました。

では、明日の朝まで、おやすみなさい。
2012.05.10 いよいよ
今年度新しく立ち上げた、統合失調症治療センターの認可が下り、正式に運用を開始できるようになりました。
すでに口コミやネットなどで情報を聞きつけた患者さんやご家族が相談に訪れ、滑り出しも順調なようです。
今日も廊下で初めて来院されたご家族の方から、「家族相談の受付はどこですか」と聞かれました。
やはり需要はかなり多いのでしょう。

これまでどうしても薬物療法に偏りがちであった統合失調症の治療が、非薬物療法を組み合わせることでさらにレベルアップでき、患者さんのためになると期待しています。

睡眠外来の方も頑張らなくては・・・。
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